หนังสือแสดงเจตนายินยอมให้บุคคลแจ้งย้ายที่อยู่ปลายทางเข้าในทะเบียนบ้าน
								ทำที่ .............................................................................
                                                                                    ....................................................................................
                                                                                    วันที่ ............. เดือน ............................... พ.ศ.............
	ข้าพเจ้า นาย / นาง / น.ส. ............................................................................................. ในฐานะเจ้าบ้าน บ้านเลขที่
....................... ถนน / ตรอก / ซอย .................................................. แขวง ............................................ เขตดุสิต  กรุงเทพฯ
ขอแสดงเจตนาให้ความยินยอมเป็นหนังสือให้บุคคลจำนวน ................ ราย  แจ้งย้ายที่อยู่ปลายทางเข้าในทะเบียนบ้านที่ข้าพเจ้าเป็นเจ้าบ้านได้  ประกอบด้วย 
	๑. นาย/นาง/น.ส. ............................................................ เลขประจำตัวประชาชน ....................................................
	๒. นาย/นาง/น.ส. ............................................................ เลขประจำตัวประชาชน ....................................................
	๓. นาย/นาง/น.ส. ............................................................ เลขประจำตัวประชาชน ....................................................
	๔. นาย/นาง/น.ส. ............................................................ เลขประจำตัวประชาชน ....................................................
	๕. นาย/นาง/น.ส. ............................................................ เลขประจำตัวประชาชน ...................................................
ข้าพเจ้าในฐานะเจ้าบ้านขอรับรองและยืนยันว่าข้าพเจ้ารู้จักกับบุคคลที่ข้าพเจ้ายินยอมให้ย้ายเข้าทุกคนเป็นอย่างดีและทุกคน
ที่ข้าพเจ้ายินยอมให้ย้ายเข้าปัจจุบันได้เข้ามาพักอาศัยอยู่ในบ้านของข้าพเจ้าแล้วจริง  พร้อมนี้ข้าพเจ้าได้มอบสำเนาทะเบียนบ้านฉบับเจ้าบ้าน (ฉบับสมุดพก)  และสำเนาภาพถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนของข้าพเจ้าที่มีการลงลายมือชื่อรับรองความถูกต้องมาด้วยแล้ว /
				ลงชื่อ ............................................................... เจ้าบ้านผู้ให้ความยินยอม
                                                 ( ............................................................. )

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
เอกสารประกอบการยื่นคำร้องขอแจ้งย้ายที่อยู่ปลายทาง
	๑.  บัตรประจำตัวประชาชนของผู้แจ้งย้ายที่อยู่  พร้อมสำเนาภาพถ่ายบัตรฯ 
	๒.  สำเนาทะเบียนบ้านฉบับเจ้าบ้าน (ฉบับสมุดพก) ฉบับจริงของบ้านหลังที่จะย้ายเข้า
	๓.  สำเนาภาพถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนของเจ้าบ้านพร้อมลงลายมือชื่อรับรองความถูกต้อง
	๔.  หนังสือแสดงเจตนายินยอม (หนังสือฉบับนี้)  ใช้กรณีที่เจ้าบ้านไม่ได้มาแสดงตัวต่อนายทะเบียนผู้รับแจ้ง
	๕.  ค่าธรรมเนียมการแจ้งย้ายที่อยู่ปลายทางจำนวน ๒๐ บาท
กรณีมอบหมาย
	๑.  หนังสือมอบหมายพร้อมสำเนาภาพถ่ายบัตรประจำตัวประชาชนผู้มอบหมายพร้อมลงลายมือชื่อรับรองความถูกต้อง  (การมอบหมายในแต่ละครั้ง ผู้รับมอบหมาย ๑ คนควรดำเนินการแทนผู้ประสงค์จะแจ้งย้ายที่อยู่ปลายทางได้ไม่เกิน ๓ คน และทั้งสองฝ่ายควรเป็นผู้ที่มีความเกี่ยวข้องสัมพันธ์กันไม่ว่าจะเป็นญาติ  คนรู้จัก  ผู้มีส่วนได้เสีย  หรือผู้ที่มีนิติสัมพันธ์
ตามนัยหนังสือสำนักทะเบียนกลางที่ มท ๐๓๑๐.๑/ว ๔๓ ลงวันที่ ๒๗ กันยายน ๒๕๔๔)  
กรณีแจ้งย้ายผู้เยาว์
	๑. ให้ มารดา หรือบิดาโดยชอบด้วยกฎหมาย (มีใบสำคัญการสมรสหรือทะเบียนรับรองบุตร)  หรือผู้ปกครองตามกฎหมาย เป็นผู้ยื่นคำร้อง กรณีบิดามารดาได้จดทะเบียนการหย่าให้แสดงเอกสารบันทึกข้อตกลงการหย่าว่าบุตรอยู่ในความปกครองของฝ่ายใดก็ให้ฝ่ายนั้นเป็นผู้ยื่นคำร้อง   
                                                                                                          (หนังสือมอบหมายอยู่ด้านหลัง)

หนังสือมอบหมายให้แจ้งย้ายที่อยู่ปลายทางแทน
								ทำที่ .............................................................................
                                                                                    ....................................................................................
                                                                                    วันที่ ............. เดือน ............................... พ.ศ.............
	ข้าพเจ้า นาย / นาง / น.ส. ........................................................ เลขประจำตัวประชาชน...........................................
ขอมอบหมายให้ นาย / นาง / น.ส. ............................................................................  เป็นผู้มีอำนาจดำเนินการแจ้งย้ายที่อยู่
ปลายทาง  (........) ตัวข้าพเจ้า  (........) หรือบุตรผู้เยาว์ของข้าพเจ้าราย ....................................................................................
.................................................................................................................................................................... จำนวน ............ คน
ออกจากบ้านเลขที่ ................ หมู่ที่ ........... ถนน/ตรอก/ซอย ............................................ ตำบล/แขวง.................................
อำเภอ/เขต ............................................. จังหวัด .............................................. มาเข้าบ้านเลขที่ ..................... ถนน/ตรอก/ซอย .................................................. แขวง .................................................... เขตดุสิต  กรุงเทพฯ  ซึ่งผู้รับมอบหมายมีความ
เกี่ยวข้องสัมพันธ์กับข้าพเจ้าในฐานะ .......................................................................................................  และปัจจุบันข้าพเจ้าหรือบุตรของข้าพเจ้า (กรณีแจ้งย้ายบุตร)  ได้เข้ามาพักอาศัยอยู่ในบ้านหลังที่ขอแจ้งย้ายเข้าแล้วจริง และข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความตามที่มอบหมายเป็นความจริงทุกประการและการใดที่ผู้รับมอบหมายดำเนินการตามที่มอบหมายให้ถือเสมือนว่าข้าพเจ้าในฐานะผู้มอบหมายเป็นผู้ดำเนินการเองทุกประการ/              

	ลงชื่อ ...................................................... ผู้มอบหมาย    ลงชื่อ ...................................................... ผู้รับมอบหมาย
                 ( .................................................... )                          ( ..................................................... )

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

	ข้าพเจ้า นาย / นาง / น.ส. ........................................................ เลขประจำตัวประชาชน...........................................
ขอมอบหมายให้ นาย / นาง / น.ส. ............................................................................  เป็นผู้มีอำนาจดำเนินการแจ้งย้ายที่อยู่
ปลายทาง  (........) ตัวข้าพเจ้า  (........) หรือบุตรผู้เยาว์ของข้าพเจ้าราย ....................................................................................
.................................................................................................................................................................... จำนวน ............ คน
ออกจากบ้านเลขที่ ................ หมู่ที่ ........... ถนน/ตรอก/ซอย ............................................ ตำบล/แขวง.................................
อำเภอ/เขต ............................................. จังหวัด .............................................. มาเข้าบ้านเลขที่ ..................... ถนน/ตรอก/ซอย .................................................. แขวง .................................................... เขตดุสิต  กรุงเทพฯ  ซึ่งผู้รับมอบหมายมีความ
เกี่ยวข้องสัมพันธ์กับข้าพเจ้าในฐานะ .......................................................................................................  และปัจจุบันข้าพเจ้าหรือบุตรของข้าพเจ้า (กรณีแจ้งย้ายบุตร)  ได้เข้ามาพักอาศัยอยู่ในบ้านหลังที่ขอแจ้งย้ายเข้าแล้วจริง และข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความตามที่มอบหมายเป็นความจริงทุกประการและการใดที่ผู้รับมอบหมายดำเนินการตามที่มอบหมายให้ถือเสมือนว่าข้าพเจ้าในฐานะผู้มอบหมายเป็นผู้ดำเนินการเองทุกประการ/              

	ลงชื่อ ...................................................... ผู้มอบหมาย    ลงชื่อ ...................................................... ผู้รับมอบหมาย
                 ( .................................................... )                          ( ..................................................... )