ประกันสังคมครอบคลุมอะไรบ้าง?

ประกันสังคม เป็นประกันอีกรูปแบบหนึ่งที่ทางรัฐบาลจัดขึ้นเพื่อให้สิทธิพิเศษการคุ้มครองแก่ประชาชนทั่วไป โดยอยู่ในรูปของการส่งเงินสมทบเข้ากองทุนเป็นประจำทุกเดือน ซึ่งการสมทบเงินเข้ากองทุนประกันสังคมนี้ นอกจากจะให้สิทธิประโยชน์การคุ้มครองอย่างสุดคุ้มแล้ว เมื่อเข้าสู่วัยเกษียณก็สามารถขอรับเป็นเงินบำเหน็จชราภาพได้อีกด้วย โดยสิทธิประโยชน์ที่จะได้รับจากการทำประกันสังคม มีดังนี้


คุ้มครอง กรณีเจ็บป่วยทั่วไป
ให้สิทธิคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยทั่วไป เช่นอาการป่วยต่างๆ หรือเมื่อประสบอุบัติเหตุ โดยผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาฟรีๆ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ทั้งสิ้น เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ได้เลือกไว้ตั้งแต่ตอนสมัครประกันสังคม นอกจากนี้หากต้องหยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งของแพทย์ ก็จะได้รับการทดแทนการขายรายได้เป็นจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริง แต่มีเงื่อนไขว่าต้องไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่ควรเกิน 180 วันในหนึ่งปี นอกจากนี้ในกรณีที่เป็นโรคเจ็บป่วยเรื้อรัง ก็จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วันเลยทีเดียว

 

คุ้มครอง กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน

ให้สิทธิคุ้มครองกรณีที่เจ็บป่วยฉุกเฉิน เมื่อจำเป็นต้องเข้ารับการบริการในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดอย่างรวดเร็ว ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลที่ได้กำหนดไว้ในตอนแรก โดยผู้ป่วยหรือญาติจะต้องทำการแจ้งให้โรงพยาบาลในสิทธิรักษาทราบทันที เพื่อจะได้รับสิทธิรักษาตามปกติแม้ไม่ได้ทำการรักษาในโรงพยาบาลที่กำหนดไว้ก็ตาม แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีนี้ ผู้ป่วยจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน แล้วจึงค่อยเบิกคืนกับทางประกันสังคมภายหลัง โดยมีเงื่อนไขการเบิก ดังนี้

เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลรัฐ

ผู้ป่วยนอก

• สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าจำนวนเงินที่จ่ายจริงตามความจำเป็น

ผู้ป่วยใน

• สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าจำนวนที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ต้องไม่เกิน 72 ชั่วโมงหลังทำการรักษา ยกเว้นหากเป็นกรณีค่าห้องหรือค่าอาหาร สามารถเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

เมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน

ผู้ป่วยนอก

• สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลทางการแพทย์ได้ตามที่จ่ายจริง แต่ต้องไม่เกิน 1,000 บาท ยกเว้นกรณี ให้เลือด, ฉีดสารต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก, การตรวจอัลตร้าซาวน์, การขูดมดลูก, ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่ต้องสังเกตอาการในห้องอย่างน้อย 3 ชั่วโมงขึ้นไป จะสามารถเบิกเกินจาก 1,000 ได้

ผู้ป่วยใน

• สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลทั่วไปได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท และค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700
• สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล ค่าห้องและค่าอาหาร เมื่อรักษาในห้อง ICU ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
• หากต้องผ่าตัดใหญ่ สามารถเบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
• ค่าฟื้นคืนชีพ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท

คุ้มครอง กรณีประสบอันตราย (อุบัติเหตุ)

ให้ความคุ้มครองกรณีที่ประสบอันตรายหรืออุบัติเหตุ ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้เคียงที่สุด ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลที่กำหนดไว้ในสิทธิ โดยจะต้องแจ้งให้ทางโรงพยาบาลในสิทธิทราบโดยเร็ว ภายใน 72 ชั่วโมง เพื่อที่ทางประกันสังคมจะได้รับผิดชอบในค่าใช้จ่ายให้นั่นเอง ซึ่งก็จะจ่ายให้ตามค่าใช้จ่ายจริงๆ รวมถึงค่าห้อง ค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท และจะต้องจ่ายสำรองไปก่อนล่วงหน้าด้วย ส่วนกรณีที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน ประกันสังคมจะจ่ายให้ดังนี้

ผู้ป่วยนอก

• ค่าบริการทางการแพทย์จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
• หากมีการรักษาเพิ่มเติม ตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด สามารถเบิกเกิน 1,000 บาทได้

ผู้ป่วยใน

• ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
• ค่าห้องและค่าอาหาร ไม่เกินวันละ 700 บาท
• ค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง ค่าอาหาร ในกรณีรักษาในห้อง ICU
• ค่ารักษาอื่นๆ  ที่ทางประกันสังคมออกให้

คุ้มครอง กรณีต้องการจะทำหมัน

ให้การคุ้มครองในกรณีต้องการทำหมัน ทั้งผู้หญิงและผู้ชาย ซึ่งหากเป็นผู้ชายจะจ่ายให้ไม่เกิน 500 บาท และหากเป็นผู้หญิงจะจ่ายให้ไม่เกิน 1,000 บาท แต่มีเงื่อนไขว่า จะต้องเข้าใช้บริการกับโรงพยาบาลที่มีสิทธิเท่านั้น เพราะฉะนั้นผู้ที่ต้องการจะทำหมัน ก็สามารถไปใช้สิทธิกันได้เลย

คุ้มครอง กรณีทันตกรรม

ให้ความคุ้มครอง การรักษาในด้านของทันตกรรม หรือการรักษาเกี่ยวกับสุขภาพฟันและช่องปาก ซึ่งมีเงื่อนไข ดังนี้

• ถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน สามารถเบิกคืนได้ไม่เกิน 900 บาท
• ใส่รากฟันเทียม เฉพาะผู้ที่ประสบอุบัติเหตุสูญเสียฟันทั้งปาก โดยจะต้องยื่นคำร้องขอสิทธิก่อน ซึ่งทางประกันสังคมจะจ่ายให้ไม่เกิน 16,000 บาทต่อราก และไม่เกินรายละ 2 ราก
• ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานพลาสติก หากใส่ฟันเทียม 1-5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,200 บาท และหากใส่ฟันเทียม 6 ซี่ขึ้นไป เบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท โดยมีระยะเวลาในการเบิกไม่เกิน 5 ปีหลังใส่ฟันเทียม

คุ้มครอง กรณีคลอดบุตร

สามารถเบิกเงินค่าใช้จ่ายในกรณีคลอดบุตรได้ แต่ต้องมีการจ่ายเงินสมทบประกันสังคมมาแล้วอย่างน้อย 7 เดือน และก่อนคลอดบุตรอย่างน้อย 15 เดือน นอกจากนี้ในกรณีที่คู่สามีภรรยามีประกันสังคมทั้งคู่ สามารถเบิกค่าคลอดบุตรรวมกันได้อีกด้วย แต่ขอได้ไม่เกิน 4 ครั้งและ 1 ครั้งต่อบุตร 1 คนเท่านั้น

คุ้มครอง กรณีทุพพลภาพ

ให้ความคุ้มครอง เมื่อผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุจนทุพพลภาพ โดยจะได้รับเงินชดเชยจากประกันสังคม แต่มีเงื่อนไขว่า จะต้องเป็นผู้ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน และภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนที่ทางประกันสังคมกำหนดให้เป็นผู้ทุพพลภาพ โดยมีเงื่อนไขการคุ้มครอง ดังนี้

• รักษาในโรงพยาบาลรัฐ และเป็นผู้ป่วยนอก จะได้รับเงินค่ารักษาตามจ่ายจริง และต้องไปยื่นเบิกเอง
• รักษาในโรงพยาบาลรัฐ และเป็นผู้ป่วยใน สถานพยาบาลจะเป็นผู้ยื่นเรื่องประกันสังคม โดยทางประกันสังคมจะจ่ายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
• รักษาในโรงพยาบาลเอกชน และเป็นผู้ป่วยนอก ได้รับค่ารักษาตามจ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
• รักษาในโรงพยาบาลเอกชน และเป็นผู้ป่วยใน ได้รับค่ารักษาตามจ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
• หากมีค่าพาหนะในการรับส่งผู้ป่วยทุพพลภาพ จะเหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
• สำหรับผู้ที่เข้ารับการฟื้นฟู ในศูนย์ฟื้นฟูของสำนักงานประกันสังคม จะได้รับค่าฟื้นฟู 40,000 บาท

คุ้มครอง กรณีเสียชีวิต

ให้ความคุ้มครองเมื่อผู้ประกันตนเสียชีวิต หากเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นไม่เกี่ยวกับการทำงาน จะได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท แต่ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 1 เดือน ภายในระยะเวลา 6 เดือนก่อนเดือนที่เสียชีวิต ส่วนเงินสงเคราะห์ในกรณีเสียชีวิตนั้น จะได้รับ 2 กรณีคือ ผู้ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่เกิน 10 ปี จะได้รับเงินเท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 1 เดือนครึ่ง และกรณีจ่ายเงินสมทบ 10 ปีขึ้นไป ก็จะได้รับเงินเท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 5 เดือน

คุ้มครอง กรณีว่างงาน

ให้ความคุ้มครองในกรณีว่างงาน แต่ต้องมีการจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนการว่างงาน โดยจะต้องไปขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานภายใน 30 วัน และรายงานตัวทุกๆ เดือนละ 1 ครั้ง โดยมีเงื่อนไขการรับเนทดแทนการว่างงาน ดังนี้

1.กรณีถูกเลิกจ้าง จะได้รับเงินทดแทนปีละไม่เกิน 180 วัน ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง และสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท

2.กรณีเขียนใบลาออก จะได้รับเงินทดแทนปีละไม่เกิน 90 วัน ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้าง และสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท

ประกันสังคม เป็นประกันที่ให้ความคุ้มครองอย่างสุดคุ้มกับผู้ที่มีรายได้ประจำ หรือเป็นพนักงานประจำ ข้าราชการต่างๆ ซึ่งก็จะช่วยลดปัญหาค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตนและช่วยเหลือเมื่อว่างงานได้ดี จึงเป็นประกันที่ผู้มีรายได้ประจำไม่ควรมองข้ามเด็ดขาด